رفتن به محتوا
پرسشنامه زنان
دریافت قرار ملاقات
پرسشنامه
تاریخ تنظیم پرسشنامه
!
نام و نام خانوادگی مادر:
*
!
کد ملی مادر:
*
!
تاریخ تولد مادر:
!
وزن مادر:
!
قد مادر (cm):
!
شماره موبایل مادر:
!
شغل مادر:
!
تعداد حاملگی مادر
!
تعداد سقط
!
تعداد فرزند زنده
!
ایا والدین نسبت فامیلی نزدیک دارند ؟
!
گزینهها را انتخاب کنید
بله
خیر
محل انجام تحقیق
!
گزینهها را انتخاب کنید
بیمارستان الزهرا تبریز
بیمارستان علوی اردبیل
آدرس محل سکونت فعلی مادر:
!
تاریخ اولین روز اخرین قاعدگی ( LMP)
!
● سن بارداری در زمان تشخیص ناهنجاری
!
● سن بارداری در زمان تنظیم پرسشنامه
!
2) تعداد جنین
!
بدون انتخاب
تک قلو
دو قلو
سه قلو
تعداد قل های بیشتر
3) در صورت چند قلویی تعیین وضعیت کوریون و آمینیون:
!
گزینهها را انتخاب کنید
DA/DC
ِDA/MC
MA/MC
TA/TC
TA/DC
Other
4) در صورت بارداری چند قلویی موقعیت و تعداد قل های درگیر:
!
گزینهها را انتخاب کنید
راست
چپ
بالا
پایین
میانی
5) در صورت استفاده از روش های کمک باروری ذکر شود:
!
گزینهها را انتخاب کنید
تحریک تخم گذاری با دارو
تزریق داخل رحمی اسپرم
انتقال گامت به داخل لوله فالوپ
انتقال زیگوت به داخل لوله فالوپ
وارد کردن اسپرم به داخل سیتوپلاسم
جنین اهدایی
6)سابقه بیماری های مادر:
!
گزینهها را انتخاب کنید
بیماری های قلبی مادرزادی
بیماری ها ی قلبی اکتسابی
بیماری های کلیوی مادرزادی
بیماری های کلیوی اکتسابی
تشنج
مولتیپل اسکلروزیز
پرکاری ترویید
کم کاری ترویید
نقایص موسکولو اسکلتال
اختلالات تکاملی مادر
بدخیمی ها
لوپوس و سندرم آنتی فسفولیپید
سایر بیماری اتو ایمیون و واسکولیت
فشار خون مزمن
بیماری های ژنتیکی اثبات شده مادر
سایر موارد
7) بیماری های مادر حین بارداری
!
گزینهها را انتخاب کنید
هایپر امیزیس
عفونت سایتو مگالو ویروس
عفونت وریسلا
عفونت توکسوپلاسما
عفونت روبلا
گزینه جدید
8) داروهای مصرفی مادر قبل و حین بارداری:
!
گزینهها را انتخاب کنید
مشتقات ویتامین A
مخدر
AC inhibitor
والپروات سدیم
لیتیوم
فنی تویین
تاموکسیفن
لفلونوماید
سیگار
ریباورین
متوتروکسات
سولفونامید
فنوباربیتورات
تولین
فلوکنازول
ترازتوزوماب
تو|یرومات
اندوتلیوم رسپتور انتاگونیست
ید رادیواکتیو
مایکوفنولات موفتیل
بگزاروتن
کورتون
سیکلوفسفامید
رادیوتراپی
سایر داروهای شیمی درمانی
ترکیبات ارگوت
سایر موارد
10)زمان مصرف اسید فولیک
!
گزینهها را انتخاب کنید
قبل بارداری و در سه ماهه اول
در طول سه ماهه اول
عدم مصرف اسید فولیک
11)سابقه ناهنجاری مادرزادی در وابستگان درجه اول مادر
!
گزینهها را انتخاب کنید
وجود دارد
وجود ندارد
12)سابقه ناهنجاری در وابستگان مادر زادی در پدر یا وابستگان درجه یک و دو
!
گزینهها را انتخاب کنید
وجود دارد
وجود ندارد
13)وجود ناهنجاری در فرزندان خانواده
!
گزینهها را انتخاب کنید
نقایص ژنتیکی اثبات شده
بیماریهای متابولیک
ناهنجاری های موسکولو اسکلتال
ناهنجاری های مغزی
ناهنجاریهای کلیوی
ناهنجاری های دستگاه ادراری تناسلی
ناهنجاریهای گوارشی
ناهنجاریهای قلبی عروقی
اختلالات اتوایمیون
واسکولیتها
سایر موارد
14) نتیجه سونوگرافی سه ماهه اول:
!
تاریخ
!
سن بارداری
!
گزینهها را انتخاب کنید
11تا 12 هفته
12 تا 13 هفته
13 تا 14 هفته
NB
!
CRL
!
انومالی های یافت شده در سونوگرافی سه ماهه اول
!
گزینهها را انتخاب کنید
انانسفالی /اگزنسفالی
اسپاینا بیفیدا OPEN
هولو پروزنسفالی
نقایص صورت
نقایص در اندامها
نقایص جدار شکم
مگاسیستیس
بادی استالک انومالی
اختلالات کلیوی
نقایص قلبی
هیدروپس جنینی
اختلالات قفسه سینه
سایر موارد
گزینه جدید
NT
!
نسبت NT به CRL
!
گزینهها را انتخاب کنید
کمتر از صدک 90درصد
صدک90تا 95 در صد
صدک 95 تا 99 در صد
بیشتر از صدک 99 در صد
ازمایش انالیت سرمی سه ماهه اول ( بای تست ) را انجام داده است؟
!
1) بله
2) خیر
PAPP-A
!
کمتر از 0.25 MOM
بیشتر از 0.25 MOM
DSR
!
T13, T18
!
fBHCG
!
کمتر از 2.5 MOM
بیشتر از 2.5 MOM
15) نتیجه سونوگرافی سه ماهه دوم و سوم
!
تاریخ
!
سن بارداری
!
گزینهها را انتخاب کنید
15 -16
16-17
17-18
19-20
20-22
22-24
24-26
26-28
28-30
30-37
37 هفته وبیشتر
وجود سافت مارکر
!
گزینهها را انتخاب کنید
عدم وجود یا هیپوپلازی استخوان بینی
کیست کرویید پلکسوس
کانون اکوژن قلبی
پیلکتازی کلیه جنین
روده اکوژن
هومروس کوتاه زیر صدک 3 در صد
فمور کوتاهزیر صدک 3 در صد
جنین پشت گردن بالای 6 میلی متر
سندل گپ در پای جنین
بند ناف تک شریانی
سایر موارد
ناهنجاری های یافت شده در سو نوگرافی سه ماهه دوم و سوم
!
گزینهها را انتخاب کنید
هولو پروزنسفالی وسایر یافته های مرتبط
انواع سفالوسل ها
ونتریکولومگالی و هیدروسفالی
اختلالات سو چورها و بد شکلی جمجمه
میکروسفالی
اختلالات کولپوس کالوزوم
شیزنسفالی
کیست های پروانسفالیک
ارنورد کیاری
دندی واکر مالفورماسیون
انانسفالی و اگزنسفالی
کلسیفیکاسیونهای پارانشیم مغز یا دور بطن
سایر اختلالات مغزی
هیپوتلوریسم
هیپرتلوریسم و پرو بوزیس
اختلالات بینی جنین
شکاف کام ولب
رترو گناتیا
میکروگناتیا
پلورال افیوژن یا هیپوپلازی ریه جنین
اختلالات چهار حفره قلب جنین
اختلالات خروجی های قلب جنین
اختلالا در نمای تری وسل و تراکه ال
اختلالات دنده ای و جدار توراکس
اختلالات محور قلبی و سایز قلب نسبت به توراکس
اژنزی دئودینوم
اختلالات کیسه صفرا
کلسیفیکاسیونهای کبدی
کلیه هیپر اکوژن و مولتی کیستیک
پیلکتازی
اختلال در محل قرار گیری کلیه ها
مگاکولون یا دیلاتاسیون در رود ه ها
امفالوسل
گاستروشیزی
کیست های داخل شکم
ناهنجاری های کلواک
اریتمی های قلبی جنین
برادی کاردی پایدار جنین
هیدروپس جنینی
اسیت
انازارک
پلی داکتیلی پره اگزیال
پلی داکتیلی پست اگزیال
کلاب فوت
دفورمیته دستها و نبود استخوان رادیوس
کوتاهی استخوان فمور
کوتاهی سایر استخوانهای بلند
دفورمیته استخوانهای بلند
اختلالات ستون فقرات گردنی
اختلالات ستون فقرات سینه ای
اختلال ستون فقرات کمری و خاجی
ابهامات تناسلی
اختلالات جفتی یا بند ناف
کیستیک هیگروما
گزینه جدید
زمایش انالیت سرمی سه ماهه دوم ( کوادر مارکر ) را انجام داده است؟
!
1) بله
2) خیر
DSR
!
SLOS
!
T18
!
AFP (MOM)
!
کمتر از 2.5 MOM
بیشتر از 2.5 MOM
UE
!
کمتر از 0.26 MOM
بیشتر از 0.26 MOM
16)نتایج ازمون cell free DNA برای تریزومی ها
!
گزینهها را انتخاب کنید
مثبت از نظر تریزومی 21
مثبت از نظر تریزومی 13
مثبت از نظر تریزومی 18
فتال فرکشن کمتر از 4 در صد
فتال فرکشن بالای 12 در صد
اختلال کروموزوم جنسی
NO call
سایر موارد
17 )ایا امینوسنتز یا کوردوسنتز انجام شده است؟
!
گزینهها را انتخاب کنید
بله
خیر
18)نتایج ازمایش تشخیصی
!
گزینهها را انتخاب کنید
اختلال در تعداد کروموزومهای سو ماتیک
اختلال درتعداد کروموزومهای جنسی
اختلال در CGH arry
اختلالات شناخته شده در WES
گزینه جدید
لطفاً صبر کنید
در حال ارسال فرم
توسعه توسط تیم
میهن وردپرس
